Une patiente de 64 ans, hospitalisée au Centre Léon-Bérard de Lyon pour une tumeur au sein gauche, a finalement été amputée des deux seins le 19 février au matin à cause d'une erreur d'inattention de ses médecins, a-t-on appris mardi auprès de l'établissement hospitalier.
La patiente a été endormie selon la procédure habituelle, mais un des membres de l'équipe a été appelé en urgence au moment de la préparation: c'est à cet instant que l'erreur s'est produite, le champ opératoire a été installé du mauvais côté, le droit.

Ce n'est qu'à la fin de l'ablation que les chirurgiens se sont aperçus de leur erreur: ils ont alors procédé à l'amputation du sein gauche, porteur de la tumeur.

"C'est comme quand on vous dit 'vous tournez à droite' et puis qu'en fait vous vous tournez à gauche. C'est un peu inexplicable, c'est une erreur humaine", a expliqué Sylvie Négrier, la directrice adjointe du Centre Léon-Bérard.

Le Centre tient également à rappeler dans un communiqué que "en 2008, près de 1.000 cancers du sein ont été opérés et plus de 500 reconstructions mammaires ont été effectuées sans incident. Afin que cette erreur exceptionnelle ne se reproduise pas, des mesures préventives sont d'ores et déjà en cours d'élaboration".

L'établissement propose à la patiente une reconstruction complète de la poitrine gratuite, et une procédure d'indemnisation va être enclenchée. AP
source: Associated Press

ELABOREE PAR L'OMS : LA CHECK LIST POURRAIT REDUIRE LE NOMBRE D'ERREURS HUMAINES

Selon une étude publiée sur le site du New England Journal of Medecine, des hôpitaux de huit pays tests ont réussi à réduire d’un tiers le nombre de décès et d’autres complications chirurgicales en utilisant une check-liste élaborée par l’OMS.


« L’utilisation d’une simple liste de contrôle est un concept étonnamment nouveau pour nous en chirurgie. Tout le monde parmi les équipes participantes n’était pas enchanté d’essayer de l’utiliser. Mais les résultats furent sans précédent », a déclaré l’auteur de l’étude et chef d’équipe pour le développement des précautions chirurgicales de l’OMS, le Dr Atul Gawande.

Une baisse de 40% des décès
Les essais se sont déroulés dans des hôpitaux de régions et de revenus différents – à Ifakara (Tanzanie), Manille (Philippines), New Delhi (Inde), Amman (Jordanie), Seattle (Etats-Unis), Toronto (Canada), Londres (Angleterre) et Auckland (Nouvelle Zélande). Ils montrent que le nombre de complications chirurgicales importantes est passé de 11% à 7% en suivant la liste de contrôle, soit une réduction de près d’un tiers, et que le nombre de décès a diminué de 40% (en tombant de 1,5% à 0,8%).
La liste de contrôle ne requiert que quelques minutes d’utilisation à trois moments importants dans la prise en charge des patients en milieu hospitalier – avant l’administration de l’anesthésie, avant l’incision chirurgicale, et avant que le patient ne quitte la salle d’opération. Elle est destinée à garantir la sécurité de l’administration de l’anesthésie, une prophylaxie appropriée afin de protéger contre les infections et un travail d’équipe efficace dans la salle d’opération.

Objectif : 2500 hôpitaux d’ici la fin 2009
 « L’immédiate efficacité de cette liste de contrôle a été remarquable et les études effectuées dans les hôpitaux pilotes sont significatives. Ce sera une contribution importante à notre objectif qui est d’avoir 2.500 hôpitaux à travers le monde qui utilisent ces nouvelles précautions chirurgicales d’ici à la fin de l’année », a déclaré le président de l’Alliance mondiale de l’OMS pour la sécurité des patients et médecin chef pour l’Angleterre, Liam Donaldson.